ملخص كتاب العلاج المعرفي

فصل 5 /
مرض السرطان (جان سكوت)
مقدمة :

كان استعمال طرق العلاج المعرفي – السلوكي في حالات القلق والاكتئاب بصفة عامة ناجحة إلى جد كبير ، وانتشرت في أنحاء مختلفة من العالم ، إما تلك التي كانت متعلقة لعلاج حالات الاكتئاب والقلق الناجمة عن أمراض عضوية فهي قليلة ومحتشمة وكانت كل المحاولات أو أغلبها تحتوي على دلائل الفشل والنجاح الشيء الذي كف نوعا ما من حماس بعض الأخصائيين في تبين مثل هذه الطرق في هذه الحالات وتعتبر استعمال هذه التقنية (المعرفة-السلوكية) مع مرض السرطان إحدى الامتحانات المحتملة التي دفعت بعض الاختصاصيين مثل maguire وزملاؤه ووردن worden إلى تبيينها على أساس كونها علاجا نافعا لهؤلاء المرضى ، وكانت محاولاتهم تبحث عن الأسباب التي جعلت بعض مرضى السرطان أكثر عرضة للاضطرابات الانفعالية من دون غيرهم.

تسلط المشاكل النفسية على مرضى السرطان :

يعتبر تشخيص السرطان حادثة مأساوية لمعظم الأفراد إن لم نقل كلهم وتعتبر قدرة الفرد الذاتية على التكيف مع هذا الموقف متناسبة ومتعلقة على مدى التهديد الذي يفرضه المرض على حياته (الأسرة – العمل )ومدى توافقه الانفعالي السابق، وضعية المساندة، بالإضافة إلى موقع المرض (الورم) وضعية الأعراض ، وطرق العلاج المقدمة ، والتكهن بمصير المرض....الخ.

واتضح أن أكثر الاستجابات شيوعا هي نفسها تلك المصاحبة لرد الفعل تجاه الأزمة أي الصدمة بعد الحادثة التي عادة ما تنحى المخطط الانفعالي التالي:

- صدمة أولية (عدم تصديق ) –قلق+غضب – شعور بالذنب –
- ثم اكتئاب أما رد فعل ....الحقيقي فيبدأ عادة خلال 7-14 يوما التالية ،
- وعادة (في بعض الحالات ) قد يتأخر رد الفعل وربما يحدث إنكار تام للمرض .

ومن أهم الأسباب التي كانت وراء عدم فهم المعالجين الطبيين لردود الأفعال العصبية لدى المصابين بالسرطان ما يلي:

1- تطور أساليب العلاج العضوي المتاحة مما زاد في فترة حياة الكثير من المصابين بعد اكتشاف أمراضهم .
2- بينت إحدى الدراسات لقرين Green وآخرون أن المرضى اللذين إما ينكرون وجود المرض أو يظهرون
روح المقاومة تكون لديهم نتائج جيدة مقارنة مع اللذين يتقبلون بعقلانية أو ييأسون.

الحاجة إلى إستعمال العلاج المعرفي السلوكي :

كان أول من دعا إلى استعمال مضادات الاكتئاب لدى المصابين بمرض السرطان هو maguire-1985 رغم التحفظات المتعلقة برد الفعل, ومن الصعوبات التي حالت دون ذلك :

1- أن بعض الأمراض النفسية قد لا تتمشى مع نمط العرض العام و عادة ما يكون العرض خليط من أعراض القلق والاكتئاب وقد ينجح العلاج المعرفي السلوكي في مواجهة المشكلات التي تضهر بشكل شامل أكثر مما يحققه العلاج الكيميائي .
2- تفاعلها مع العقاقير المضادة للسرطان
3- بعض المرضى أكثر حساسية للآثار الجانبية لهذه الأدوية من غيرهم .
4- قد تساعد هذه العقاقير المكتئبين على استعمالها للانتحار .
5- يساعد العلاج المعرفي السلوكي المريض وعائلته في التكيف مع المرض ويجعل من المريض عنصرا فاعلا في العملية العلاجية وقد يفقد هذا الدور عندما يعالج بالعقاقير ليتحول إلى مجرد مستقبل سلبي للعلاج .

يهدف العلاج المعرفي السلوكي إلى محاولة مساعدة المريض على توافق مع مشكلات الحياة كما قد يساعد المريض وعائلته على إمكانية تقبل النهاية (الموت).


قضايا خاصة بالعلاج المعرفي السلوكي عند مرضى السرطان :

مما لا شك فيه أن المصابين بأمراض السرطان يعانون من مشاكل نفسية عديدة قد تكون في بعض الأحيان تحديا صريحا لكل المحاولات من قبل العلاج المعرفي السلوكي ومن أهمها:

أ‌- الحزن على الذات الضائعة :
من المخاطر الكبيرة التي يواجهها المرضى هي تلك التي تتعلق بأثر المرض على تقديرهم لذواتهم وصورتهم ،وقد يتعدى ذلك الأثر ليبين دوره الفاعل في الأسرة أو العمل (فقد الدور الإيجابي ) بالإضافة على التشوهات التي تحدث لهم إثر الجراحة والأثر على صورتهم الذاتية (الصعوبات الجنسية لبعض النساء اللاتي تم استئصال الثدي لديهن).

الطرق التقنية في هذه الحالة : العلاجات (TCC ).

• يمكن تحريف بعض المعتقدات الذاتية لقيمة الشخصية عند المصابين بأمراض عضوية وتصح المساعدة مطلوبة لتحقيق التوافق مع التغيرات.
• إشراك الأزواج في النقاشات وخاصة عندما يتعلق الأمر بصورة الذات.
• استخدام تقنيات تبادل الدوار لتمكين المريض عن التفاعل مع محيطه الإجماعي (أصدقاء-زملاء) الشيء الذي يساعد المريض على الإحاطة بمتغيرات المرض والعلاج.

ب‌- موضع الضبط (صعوبة التحكم)

قد ينشأ عند المصابين إحساس طاغ يتعلق بعجزهم عن التحكم في مرضهم ، وهذا الإحساس محطم ومدمر للمعنويات ، ويمكن مساعدة هؤلاء بعدة طرق :

• عدم فهمهم بمستقبل مؤكد، وتقديم معلومات واضحة فما هو معروف وما هو غير معروف عن المرض.
• يعتقد gomez وفق أبحاثه أن تصورات معظم المرض لموتهم تشمل في طياتها صورا لعامل فشل السيطرة ، وعليه يجب تناول هذا القلق والتحدث بالتفصيل عنه.
• الإنقاص من سلوك تعميد الإحساس بنقص السيطرة وذلك بمساعدة المريض على تحديد ما هو يسيطر عليه الآن وما لا يمكن لأحد أن يسيطر عليه.
• مساعدة المريض على تجاوز الذنب أو الغضب المصاحب لهذا الشعور.





ت‌- الحالة العضوية :

يجب مراعاة العجز البدني أو الآثار الثانوية للعلاج عند وضع الخطة العلاجية وذلك عن طريق :
• تكيف الأنشطة مع القدرات البدنية للمرض.
• تعزيز الأنشطة التي توظف القدرات المتبقية.
• وضع برنامج زمني للأنشطة وفق قدرات المريض (قبل وبعد العلاجات).

ث‌- الألم :

اهتمت العديد من الدراسات بتطبيق أساليب TCC للسيطرة على الألم (pearce et Richardson ) بالإضافة إلى ضمان استخدام علاج عضوي كاف.

ج‌- مناقشة العلاج:

قد يبدي بعض المرضى رغبة صريحة في مناقشة علاجاتهم (الإشعاعية والكيميائية) لما لذلك من آثار جانبية (الألم مثلا أو التشوه ) ، وقد يرغب البعض في التوقف عنها تماما.

ح‌- جوانب العجز في استراتيجيات التكييف :

من الأسباب التي أدت بالكثير من المرضى إلى العجز في التكيف مع السرطان هو ميلهم إلى المبالغة في استخدام استراتيجيات الأقل فاعلية في حسم المشكلات ، شرب الخمر ، تعاطي المخدرات كوسيلة لتجنب القضايا و أنهم عجزوا عن إنشاء استراتيجيات بديلة.

أما الناجحون فقد كانوا أكثر فاعلية في تقييم وتصنيف الحلول المحتلمة وعدد من البدائل الإستراتيجية ،وهو ما يوصي بالعلاج TCC مع سيئو التكيف عموما.

صعوبات ومشاكل تطبيق TCC :

فيما يلي سرد لأهم المآزق – الصعوبات – التي قد تحول دون تطبيق تقنيات TCC مع مرضى السرطان.
وربما كان من أهم هذه المآزق كون : نظرة المرضى السلبية للحقيقة انعكاسا دقيقا للمشكلات التي يواجهونها وليست كما كان يعتقد انحرافا تفكيريا (سوء التقدير).وليس دور المعالج أن يجعل المريض موهوما غير واقعي ، أو يتعاطف مع حالته بالإضافة إلى ذلك هناك مشاكل يجب مواجهتها:

• بعض الأمراض الورمية تصيب المخ ففي 40 % من الحالات مما يعرض المريض إلى عجز معرفي سطحي يعوق دون مشاركته في جلسات TCC.
• التعاون مع المعالجين الآخرين ومناقشة آرائهم في طرق أو خيارات العلاج مع المريض و الأخذ بعين الاعتبار بآراء المرضى ذاتهم.
• 3-استدخال الأسرة والأقارب والأصحاب في العملية العلاجية كونهم يمثلون السند والصورة الإيجابية للواقع بالنسبة للمريض.
• قد يكون الإنكار كدفاع لدى بعض المرضى إيجابيا في الوقت الذي يقوم بالتقليل من إحساسه باليأس، ويوصى بعدم مقاومته.


وللإحاطة التامة بكل إجراءات TCC في حالات الإصابة بالسرطان ندرج الحالة التالية لـ 'مرجرت'.

دراسة حالة /

هي' مارجرت ' Margarette ، 37 سنة حولت من بعض الأخصائيين الإجتماعيين إلى أحد المراكز المتخصصة في TCC ، وهي أرملة تعمل بائعة وتعيش مع ابنها 15 سنة أجريت لها عملية استئصال الثدي وتركيب ثدي اصطناعي ، ثم تلاها علاج إشعاعي وبعد نهاية العلاج ، عرضت على أحد الأخصائيين النفسيين الاجتماعيين الذي شخص لديها- قلق و اكتئاب رئيسي دون سوداوية.

وكشف تاريخها في الأعوام السابقة 3 فترات من الإصابة بالقلق إثر أحداث مؤلمة وكانت والدتها تعاني من ذهان البارانويا.
وأبدت مارجرت رغبتها في تعلم كيف تساعد نفسها ومن اهم الأعراض التي كانت تعانيها :
- الأرق- فقد الشهية – نقص الوزن – الشعور بالذنب- فقدان الرغبة الجنسية – فقدان الاهتمام- صعوبة التركيز.

الجلسات 1 – 2

تم التركيز في هاته الجلسات على :

- إنشاء علاقة متبادلة مع المريض و المعالج و كان الغرض من ذالك إدماجها بصورة فاعلة في العملية العلاجية و توضيح دورها كعنصر أساسي في العملية.
- تعريف المريضة بالنموذج المعرفي للاضطرابات الانفعالية ، و تم عن طريق تعزيز النموذج المعرفي أين تم توضيح ارتباطات الحادثة فكريا – البحث عن الانحراف المعرفي-.
- أنشاء قائمة للمشكلات : حيث تم التحدث عن كل الصعوبات الحالية و تم تحديث الأهداف التالية :
 تقليل المرض المرتبط بالصحة.
 تعلم التعرف على المواقف المثيرة للألم، و الأفكار المسببة له.
 تعلم التكيف مع الاكتئاب و القلق و تغيير إستراتيجيات سوء التكيف السابقة .
 دراسة و تحسين علاقاتها الاجتماعية العائلية.
الجلسة 3 .

تم تكرار مقياس 'بك' للاكتئاب و قائمة ضبط القلق و لوحظ إرتفاع في الدرجات في مقياس 'بك' مما دفع بالمعالج للبحث عن الأسباب من خلال محورته للعميلة.

الجلسة 4.

طلب من العميلة كتابة كل أفكارها المشوهة في سجل الأفكار المشوهة أو الملتوية و تمت مناقشتها مع المعالج و طلب منها أن تصف نسبة اعتقادها في كل فكرة و شدة الاستجابة الانفعالية و في النهاية تم استخلاص ما يلي :

- قبول و تحمل كل علاج تم وضعه
- التكيف مع الألم
- التعامل مع ردود أفعال الآخرين.
- القدرة على مناقشة علاجها مع فريق المعالجين.
وأنجزت 'مارجرت' جدولا في شكل قائمة عمل لتقليل القلق المتعلق بصحتها.

المشكلة العمل
- السيطرة على القلق
- أن تصح
- فهم مرضي
- البحث عن مساندات أخرى - تعلم أساليب السيطرة عليه – تعل اليوغا مثلا-
- الاهتمام بالغذاء – تمرينات-الامتناع عن التدخين.
- البحث عن المعلومات بنشاط في العيادة –الكتب و المجلات-
- البحث عن جماعات مساندة في الجوار.

الجلسة 5-7.

لوحظ تحسن لديها و خاصة فحصها لأفكارها التلقائية بعد البحث و التنقيب عن حقائق مرضها .
تعلمت استعمال البطاقات الومضية –Flash Cards – اين يتم تسجيل فيها الأسباب الرئيسية لعدم التدخين.-

الجلسة 8.

اقتنعت انه بدلا من الذهاب إلى جماعات مساندة يمكنها ان تتحصل على نفس المساعدة من الأقارب و الأصدقاء.

الجلسة 9-10.

استفادت كثيرا من أثر التغذية الرجعية -FEEDBACK- التي تلقتها من أقاربها و اختفى لديها الشعور بأن تكون
قوية للحفاظ على صداقتها مع الآخرين.

النتيجة :

ضلت 'مرجرت' على قيد الحياة و شفيت تماما من السرطان بعد متابعة 4 سنوات و لم تطلب المساعدة النفسية بعدها إطلاقا بعدها.

يستخدم TCC عامة لعلاج العديد من الاضطرابات الانفعالية و هو يكشف أساسا عن تفسيرات الناس الخاطئة للحقيقة بشكل ناجح.
كانت 'مارجرت' تعتقد أنها إذا أرادت أن تكون محبوبة عليها أن لا تظهر أي فشل في مواجهة المتاعب و قد أوضح مقياس الاتجاهات الخاطئة عن دالك.
و قد قامت بتعميم إصابتها بالعجز على كامل حياتها الشيء الذي أظهر إحدى الانحرافات المعرفية لديها بشكل متكرر تمثل أساسا في :
- التجريد الانتقائي.
- التفكير المزدوج.
- المبالغة في التعميم.

و بفضل TCC استطاعت إعادة السيطرة على جوانب حياتها التي يمكن السيطرة عليها بالاظافة دراسة استراتيجيات التكيف لديها لتي ساعدتها في تفسير انحرافاتها المعرفية حول حقيقتها لذاتها.








فصل 6 /
فقدان الشهية العصابي و الشره.
شلي شانون – جان واردل.

مقدمة :
لقد حاولت دراسات عديدة التمييز بين اضطرابات الأكل (فقدان الشهية و الشره العصابي ) لكنها واجهت صعوبات تعود الى كون هناك :

- تشابه كبير بين الاضطرابين
- الإفراط في الأكل عند مرضى فقدان الشهية.
- كثيرا من المرضى ينتقلون بين التشخيصين.
- صعوبة تحديد الوزن المعتاد للفرد.

كما حاولت العديد من الدراسات تفسيرات ثقافية اجتماعية نفسية لأبعاد هاذين الاضطرابيين و مع إكتشاف الشره العصابي بدأ يتجلى دور TCC في العمليات العلاجية و قد نشأ Tcc على أساس تحليل الاضطرابات الانفعالية و المعرفية السلوكية لاضطرابات الأكل و يعتمد أساسا على :

- خفض القلق
- التحكم الذاتي في السلوك
- تعديل الإطار المعرفي الغير متوافق.

بالاظافة إلى كون الاضطرابات السلوكية (الجوع الشديد – التقيؤ ) يمكن و يجب التحكم فيها.

دراسة حالة :

'كارول' عاملة كسكرتيرة غادرت بيت أهلها لتعيش مع زميلاتها في غرفة مأجورة , عرضت على الطبيب العام بسبب فقدان وزنها المستمر خلال 15 شهرا الأخيرة مع انقطاع الدورة مع العلم أنه كان لها تاريخ مع علاج فقدان الشهية العصابي أدى إلى دخولها المصحة منذ 3 سنوات و كانت المشكلة – فقدان في الوزن + اكتئاب ثم شفيت تماما و استعادت وزنها.

الجلسة 1.

تم مناقشة طعامها و أكلها و طلب منها عمل مذكرات حول نوع ومقدار الطعام الذي تتناوله بالإضافة الأحداث الانفعالية الموقفية التي تسبق الأكل , و اختبرت بمقياس اضطرابات الأكل 'لقارنر- Garnner' لقياس اتجاهاتها نحو الطعام و الأكل ، بينت النتائج دافعيتها نحو النحافة و عدم الرضا عن صورة الجسم و نتيجة عادية في الشره.
بالإضافة لاستبيان 'بك' للاكتئاب و مقياس 'روزنبارق - Rosenberg' لتقدير الذات و تبين لديها :
1. درجة اكتئاب عالية نسبيا
2. تقديرها لذاتها منخفضا.



خطة العلاج.

بناءا على ذالك التقييم اتضح أن أهداف العلاج العاجل كانت تتمثل في :

- مساعدتها على استعادة التحكم في استمرار انخفاض وزنها و أكلها وتقيؤها .
- فحص العوامل المرتبطة بانخفاض معنوياتها و تقديرها لذاتها.
- مواجهة جوانب أوسع من الأداء الوظيفي مثل العمل و الأسرة.

الجلسة 2

: تمت مناقشة النتائج المتوصل إليها وإعادة صياغة مشاكلها واستخدام نموذج معرفي سلوكي .
جدول خطة العلاج :
1- تقديم النموذج المعرفي السلوكي لفقدان الشهية العصبي
2- توفير معلومات وتعليم عن :
- أخطار نقص الوزن، الأكل المفرط،التقيؤ
- المقاييس الحضارية للأكل وحجم الجسم
- الكبح الغذائي والأكل المفرط
- التغذية وأنماط أكل معتادة
- تنظيم الوزن المعتاد وتذبذبه
3- زيادة مقدار و نوع الأطعمة التي تؤكل لتقليل القيود الغذائية
4- تحديد المعارف الخاطئة مرتبطة بالأكل ، الوزن ، حجم الجسم
5- مواجهة الأفكار الخاطئة من خلال منهج تعليمي
6- مواجهة صعوبات أخرى مثل تقدير الذات ، الاكتئاب ، الأسرة إلخ...

الأساس العقلاني-المعرفي- للعلاج :

وهو يحدد وجوب تقديم أساس عقلاني يعطي تفسير لتطور الاضطراب ، وأساسا منطقيا للتدخل من أجل إقناع المريض بقبول العلاج .

الخطوات العلاجية : (لحالة كارول).

1- تقديم المعلومات و التعليم :

في هدا المستوى ، وحسب مبادئ TTC ، ينصح بتقديم كل ما يمكن من قراءات ومعلومات حول المرض ، بعرض حالات لأشخاص يعانون في نفس الأشكال أو قراءات حول طبيعة المرض ذاته ، وهو ما ذهب إليه (قارنر) و آخرون في هذا الصدد .

2- إستعادة الوزن:

في حالة ( كارول) وكل الحالات المشابهة يعتبر إعادة الوزن إلى حاله من الأولويات ، ويمكن الوصول إلى ذلك بوضع أهداف على مستويات محددة (قصيرة و متوسطة المدى) ،استرجاع كيلو واحد ثم 2 , الخ...
وعادة ما يلجأ الفاحص إلى حساب بينية، تحاول من خلالها الحدة من روعة (كارول) حول احتمال العودة إلى وزن طبعي على الأقل استرجاع بعض الكيلوغرامات ، تعتبره كارول موقفا مفزعا ، فهي تعتبر ذلك العودة الى السمنة.


3- سلوك الأكل

و الخطة المعرفية في هذا المستوى ، تعمد إلى التعرف على نمط الأكل الحالي ، للتنبؤ على الأقل في حالة محاولة تعديله ، عن الآثار الرجعية لذلك ،و تتمثل الخطة في استرجاع فائض طاقوي يقدر ب 3500 حريرة ، ليس دفعة واحدة بل أقترح على (كارول) زيادة 500 حريرة في اليوم.

و طلب منها إنشاء جدول للأطعمة الصعبة بالنسبة لها ، التي يجب تناولها و تصنيفها بالنسبة المئوية (100%) بالإضافة إلى المواقف العسيرة.

صنف الطعام درجة الصعوبة الموقف درجة الصعوبة
جبن دسم
الفطائر و العجائن
.
.
. 40
85
.
.
. إنتظار وجبة فى المنزل
ترك الطعام في طبق
.
.
. 75
90
.
.
.


4- الأكل الصاخب (الشره).

على هذا المستوى يحاول الفاحص البحث عن المفاتيح (الشرطية ) التي تؤدي إلى الأكل الصاخب و فك الارتباط بينها و بين الأكل .
فيطلب منها في احدي الجلسات إحضار كمية معقولة من الطعام (الذي تختاره) تتناول جزءا منه و تتوقف لمدة 10 دقائق و تنظر إلى الكمية الباقية و تسجل انطباعاتها (القلق خاصة) الذي ينتابها في تلك اللحظة تكرر ذالك حتى في البيت ويتم مناقشة خواطرها في جلسات لاحقة.

5- التقيؤ و الإفراط :

و تهدف الإستراتيجية في هذا الموقف إطالة الفترة بين الأكل و التقيؤ (10 دقائق) في المرحلة الأولى مع بعض تقنيات الاسترخاء أو اللهو (تقليل التوتر و القلق ) و زيادة تلك المدة تدريجيا حتى يبتعد وقت التقيؤ عامة عن وقت الأكل و يصبح التقيؤ غير فعال (هضم الطعام )، حيث يعتبر الإحساس بالامتلاء تعبيرا مميزا خاصا للقلق كما يجب إعلام المريض بكل الأخطار الناجمة عن هذه السلوكيات .

6-تحديد الأفكار الخاطئة :

و تهدف الإستراتيجية هنا إلى البحث عن الأفكار المترفة (المشوهة) التي تميز مرض اضطرابات الأكل بناء تصنيف (بك)و تتضمن هذه الأخطاء:
- زيادة التعميم أو اشتقاق قاعدة على أساس مثال واحد و تطبيقه على كل المواقف
-التهوين: زيادة تقدير أهمية الأحداث الغير مرغوبة .
- التفكير الثنائي : أو التفكير على أساس مطلق (Absolut )




وفيما يلي بعض الأفكار الخاطئة المتعلقة بمرض فقدان الشهية :
- الطعام والأكل : إذا أكلت قطعة حلوى فسوف تتحول الى دهون
- حجم الجسم : أنا شخص غير عادي عندما أكون نحيف و أحسن من الناس الآخرين.
- التحكم في الحياة : الشيء الذي أتحكم فيه في حياتي هو أكلي و عندما أكل فسوف أستسلم و أفقد السيطرة عل حياتي.

و يعتبر إنشاء سجلات للأفكار الخاطئة من أهم أساليب العلاجات السلوكية المعرفية و هي بذالك أساس لرصد و مواجهة هذه الأفكار و يجب إقناع المريض بضرورة تحديد الأفكار المعتادة و المثيرات المرتبطة بها.

7- مواجهة المجالات الأخرى :

و يتعلق الأخر هنا بالاكتئاب و الذي يعتبر شائعا لدى مرضى فقدان الشهية و الشره العصبي , و قد يلجأ الفاحص الى تناول هذه المشكلة بطرق أخرى – مقابلات – مضادات الاكتئاب.

8 - الإستمرارية و المتابعة :

و هذا يتم بتشجيع المرضى على مواصلة إتباع الأساليب التي تعلموها لبناء مذكرات يومية الخاصة بالطعام و الأفكار حسب ما يمثله من همية لديهم.
و ينصحون بتكرار ذالك إذا ظهرت الصعوبات مرة أخرى بالإضافة إلى تنظيم مقابلات تعزيزيه مرة أو مرتين في السنة.
كما يجب وضع إستراتيجيات حول الصعوبات التي يمكن أن تظهر في المستقبل و كيفية التعامل لحلها.

جزاك الله خيرااا اختي